胎儿心脏超声是胎儿产前超声检查中最重要也是最复杂的一项工作^〔4〕，也是胎儿先天性畸形中最常见的一种。随着超声仪器的改进和检查者对胎儿先天性心脏畸形认识的不断提高，使胎儿先天性心脏畸形的产前超声诊断水平不断提高，为临床产科处理提供了依据。本研究回顾性分析了71例胎儿先天性心脏畸形的产前超声诊断，旨在探讨心脏扫查中基本的四腔心切面在诊断胎儿先天性心脏畸形中的作用及其临床意义。

资料与方法

一、研究对象

2000年8月－2003年12月，我院产前超声检出的71例胎儿先天性心脏畸形资料。孕妇年龄22－45岁，平均（29±4.5岁），胎儿孕周为16－40周，平均（28±6.5周）。患者检查的指征主要为孕早期有感冒或服用致畸药物史，高龄孕妇，实验室检查有阳性指标，外院常规超声检查可疑胎儿畸形等。

二、仪器与方法

采用Acuson sequoia512型彩色超声诊断仪，探头频率为4.0－6.0MHZ。选用胎儿检查程序，首先进行产科超声常规检查与测量，以确定胎儿生长发育与孕周是否相符，采用四腔心切面加声束头侧偏转法^〔2〕快速筛查胎儿心脏，对怀疑有先天性心脏畸形的胎儿或存在其他心外畸形的胎儿进行全面的胎儿心脏超声检查。对胎儿四腔心切面仔细观察，明确心房、心室、房室间隔、左右房室瓣膜以及肺静脉与左房的连接关系，并测量心脏轴；进一步进行左室流出道切面和右室流出道切面，主动脉弓及动脉导管弓矢状切面等扫查，对心脏的主要结构和连接关系进行全面评价。

结  果

71例产前诊断的先天性心脏畸形的胎儿，50例经产后或引产证实，另21例电话追踪均引产，尸解不详。我们把所有胎儿先天性心脏畸形病例分为三组。第一组为根据四腔心切面所见异常可以明确诊断的先天性心脏畸形的病例，共52例，占本组心脏异常病例的73.24％（52/71）。其中单纯室间隔缺损8例（11.27％），单心房、单心室10例（14.08％）(图1)，心内膜垫缺损（包括完全性和部分性心内膜垫缺损）共10例（14.08％），左心发育不良综合征16例（22.53％），右心发育不良综合征6例（8.45％），肺静脉异位引流1例（1.41％），三尖瓣下移畸形1例（1.41％）。该组伴发的大动脉畸形25例（25/52），占48％，如果单用四腔心切面将全部漏诊(图2)。第二组为四腔心切面所见异常可以为诊断先天性心脏畸形提供重要线索的病例共12例，占总心脏异常病例的16.90％（12/71），其中肺动脉闭锁1例（1.41％），肺动脉狭窄6例（8.45％），法洛四联症（伴巨大室间隔缺损或伴右室壁增厚）2例（2.82％），右室双出口（伴室间隔巨大缺损）1例（1.41％），大动脉转位（并发单心室或巨大室间隔缺损）2例（2.82％）。第三组为四腔心切面所见基本正常，但存在先天性心脏畸形的病例，共7例，占总心脏异常病例的9.86％（7/71），此组病例如单用四腔心切面，不辅以进一步的左、右室流出道等切面检查，容易漏诊，其中法洛四联症4例（5.63％）(图3)，右室双出口2例（2.82％）(图4)，大动脉转位1例（1.41％）。所有71例心脏畸形，采用四腔心切面加声束头侧偏转法，均在产前得以检出。

讨   论

胎儿心脏超声检查已经越来越多地应用于产前胎儿先天性心脏畸形的诊断，是重要的无创影像检查技术^[3]。超声检查胎儿心脏主要应用的切面有:四腔心切面，左室流出道切面，右室流出道切面，主动脉弓长轴切面及动脉导管弓长轴切面(矢状切).

心脏四腔心切面超声声像图主要观察的内容^〔2〕：1).心脏约占胸腔1/3. 2)，心尖指向胸腔左前1/3.3)心脏轴与胸腔前后轴之间夹角为45±20.4)，左、右心房大小基本相等.5)左、右心室大小基本相等，约23周后右心室大于左心室.6)左、右心室壁与室间隔的厚度基本相等.7)右心室心尖部有粗大的调节束，心内膜面粗糙，而左心室光滑.8)三尖瓣附着点较二尖瓣更靠近心尖.9)房室瓣与房室间隔在心脏中央形成’十’字交叉.10)左、右房室瓣膜启闭正常，运动不受限制.11)两心室收缩舒张良好，不受限制.

应用四腔心切面，通过以上观察内容，可以对心脏的位置，左、右心房，心室，房室间隔，左右房室瓣以及肺静脉与左房的连接关系有基本的认识，对心脏有个基本的评估.正常胎儿心脏各对应的房室腔及大血管基本是对称的;而在胎儿存在先天性心脏结构异常的时候，因心脏存在异常的血流分流，血流动力学的改变会引起相应房室的变化，故多存在四腔心不对称.所以当在四腔心切面出现四腔心不对称时，常常是胎儿心脏解剖学和血流动力学异常的可靠信号，应高度怀疑胎儿先天性心脏畸形的存在.

本研究显示通过四腔心切面所见异常可以做出明确产前超声诊断的胎儿先天性心脏畸形有单心房、单心室，心内膜垫缺损，左、右心发育不良，完全型肺动脉异位引流，室间隔缺损，三尖瓣下移等，占本组心脏异常病例的73.24%。这类畸形产前超声有特征性的超声表现，易为超声所发现并做出正确诊断。四腔心切面所见异常为产前超声诊断先天性心脏畸形提供某些重要线索的疾病主要有肺动脉闭锁与狭窄、法洛四联症、右室双出口、大动脉转位等，占总心脏异常病例的16.90%。此两组相加占总病例数的90.14%，此结果显示应用四腔心切面在大多数先天性心脏病的产前超声筛查中具有重要的作用和临床意义，而且此切面易得，仔细观察所见内容，可以提供很多心脏信息，90%左右的胎儿先天性心脏畸形因检出心脏的某种特征得以筛查出来。

但本组资料表明，单用四腔心切面虽然73.24％的心脏畸形得以产前检出并做出诊断，但该组病例中有48％的病例合并存在大动脉的严重畸形，这些畸形将会全部漏诊；16.9％的先天性心脏畸形仅有某些非特异性异常表现如房室大小不对称、心脏轴异常等而不能作出诊断，或仅发现室间隔缺损等较轻的心脏异常，却漏诊肺动脉闭锁与狭窄、法洛四联症、右室双出口、大动脉转位等严重复杂的心脏畸形；9.86％因四腔心切面无异常表现而不能被检出。因此，单用四腔心切面有一定的局限性。所以在做胎儿先天性心脏畸形产前超声筛选时，四腔心切面是重要切面，但有局限性^〔4〕，如果再加上左、右室流出道切面，可以提供更多的心脏信息，减少漏诊的发生率。我院采用四腔心切面头侧偏转法快速筛查胎儿心脏畸形，克服了单纯四腔心切面片筛查心脏畸形的缺点，同时应用四腔心切面、左右室流出道切面进行快速筛查，对胎儿心脏畸形产前检出明显增高^[2]。

胎儿先天性心脏畸形常常合并其他心外器官的畸形，本组71例心脏畸形病例中有39例(54.52%)合并有心外畸形.故在产前超声检查中，不论是心脏还是其他心外部位，如果发现一处畸形时，应对其他部位或器官进行详细的有目的的检查，以进一步确定是否有合并畸形的存在，尤其是发现心脏畸形时，除对心脏进行全面详细的检查外，尚需要对心外器官进行详细检查，以防漏诊。

图1 完全型心内膜垫缺损，四腔心切面显示心脏中央特征性的“十”字交叉消失。

图2  左心发育不良综合征，四腔心切面显示左心明显缩小，二尖瓣无启闭运动。此病例如果单凭四腔心切面则漏诊主动脉闭锁.

 

图3  法洛四联症四腔心切面可无明显异常表现。单用四腔心切面则明显漏诊肺动脉狭窄,主动脉骑跨,室间隔缺损.       

 

图4  右室双出口仅表现左右心不对称。单用四腔心切面则右室双出口可漏诊.

参考文献

 

1.李胜利主编，胎儿畸形超声诊断图谱.广东语言音像出版社发行.2003.

2.李胜利主编，胎儿畸形产前超声诊断学.第1版，北京，人民军医出版社.2004.

3.Berbansl.i，Extermannp，Jaggie，et al .fetal echocardiograpny in pregnancies of woman with congenital heart disease-clinical utility and limitations.Thorac cardiovasc Surg，2000，48:3 23-327

4.UerpairojkitB,Witoonpanich P. Prenatal ultrasound diagnosis in thailand .Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1999;30 Suppl 2:193-5