第一节 宫腔声学造影
    宫腔声学造影（sonohysterography，SHG）是通过宫腔内灌注造影剂，增加组织间声阻抗差和膨胀宫腔，而达到在超声下显影和诊断的方法。
自1993年Parsons应用经阴道宫腔声学造影诊断宫内病变以来，国内外学者相继开展了此项技术，并进一步扩大了临床应用范围。
    （一）适应症
    1、异常子宫出血，疑有宫内病变者。    
    2、宫内手术后月经过少、闭经、周期性腹痛、不孕或习惯性流产，疑有宫腔粘连者。
    3、二维超声、诊断性刮宫（诊刮）或子宫输卵管碘油造影（HSG）疑有宫内病变、子宫畸形或宫腔粘连，需获取更多诊断信息者。
    4、宫内取节育器失败或超声提示有宫内节育器嵌顿者。
    5、自然流产、人工流产、引产或剖宫产后阴道流血、经刮宫无效、疑有妊娠组织残留者。
    6、探查原因不明的不孕症或习惯性流产的宫内因素。
    7、诊刮或内膜活检时协助确定取材部位，可减少因取材不当而发生的假阴性结果。
    （二）相对禁忌证
    1、盆腔感染。
    2、多量子宫出血或月经期。
    3、近期子宫穿孔。
    4、生殖道结核，未经抗结核治疗者。
    5、宫颈癌。
    6、严重内科疾病，不能耐受膨宫操作。
    （三）造影剂
    1、负性造影剂  有生理盐水和5%葡萄糖等，评价宫腔内病变的效果佳。
    2、正性造影剂  优点是有助于子宫腺肌症的诊断。                              
    （四）宫腔声学造影检查方法
    1、超声扫查途径的选择：一般宜选用经阴道扫查。中位子宫或病变范围较大时，可选用经腹扫查。
    2、检查时间：月经干净后5天内，不规则子宫出血或绝经后出血者可在阴道流血停止后即进行，经止血治疗后仍有少量阴道流血，可酌情予以抗生素治疗后再行检查。
    3、术前评估和准备：术前先行TVS或TAS，了解子宫位置和大小，便于选择扫查途径和插管，并可与造影结果对照。
    4、操作方法及步骤：
   （1）受术者排尿后取膀胱截石位（拟行TA-SHG者需适当充盈膀胱）。
   （2）常规消毒、铺巾、插管。
   （3）用生理盐水适度充盈导管前端球囊以阻塞内口。 
   （4）在TVS或TAS监测下经导管缓慢注入灭菌生理盐水10 ~ 30ml。
    5、观察项目：
    ⑴宫腔形态和内膜光滑度、厚度（单层）及对称性。
    ⑵宫内有无异常团块状回声，其位置、大小、形态、内部回声、基底部情况及其与肌层的关系。
    ⑶子宫肌层厚度、回声和对称性及附件情况。
    （五）并发症
    1、迷走神经紧张综合征：出现出汗、恶心、低血压和心动过缓等一系列症状，严重者可致心跳骤停。应用阿托品0.5mg（肌注）有预防作用。
    2、感染：SHG术后偶可发生子宫内膜炎。
    （六）正常宫腔声学造影表现：子宫矢状切面和横切面观察均显示子宫腔形态正常，内膜表面光滑，前、后壁内膜厚度基本一致。
    （七）宫腔声学造影在妇产科的临床应用
    1、宫内病变（intrauterine pathologies）
    （1）粘膜下子宫肌瘤(submucous myoma)：肌层突向宫腔的圆形或类圆形低回声或等回声团块，不随造影剂冲击而摆动。宫腔变形，肌瘤突出部分表面可见内膜高回声线包绕，表面光滑，基底处内膜高回声线中断。基底部多较宽（广基），少数有蒂。可单发或多发。
    （2）子宫内膜息肉(endometrial polyp)：单发或多发，为附于宫腔壁上的高回声团块，回声均匀，边缘光滑，可随造影剂冲击而摆动。其形态多样，呈卵圆形、圆锥形、杆状形或梭形等，有蒂或基底部较宽。内偶可见小囊泡样无回声区。宫腔形态无改变，内膜与肌层的分界完整，基底处内膜强回声线无中断。
    （3）子宫内膜癌(endometrial carcinoma)：内膜不规则增厚，回声不均匀，表面不平整，或显示为宫腔内不规则团块，边缘不光滑，有乳头样突起，内部回声不均匀。有肌层浸润者，内膜与肌层的分界连续性中断。
    （4）子宫内膜增生过长（endometrial hyperplasia）：弥漫或局部内膜增厚（单层增生早期和绝经后>3mm，分泌期>8mm），表面光滑，与肌层的分界完整，有时内部可见小囊泡样无回声区。
    2、宫腔粘连（intrauterine adhesion）
    分中央型和周围型，前者粘连位于子宫前后壁间，显示为宫腔不能充分膨胀，内有或薄或厚的粘连带，与宫腔前后壁相连。后者粘连位于宫底、子宫侧壁或宫角内，显示为宫腔变形，宫腔偏于一侧。
    3、先天性子宫畸形（congenital uterine malformation）
    SHG能清晰显示子宫和宫腔形态，可有效地判断子宫畸形及其类型。如双角子宫，于子宫底部横切面显示为呈蝶状或分叶状的两个充盈有造影剂的子宫角。纵隔子宫的宫腔虽然也呈分叶状，但宫底部水平横切面显示外形正常。
    4、 内节育器嵌顿（embedment of IUD）
    SHG能清晰显示IUD的形态、大小、在宫内的准确位置和异常嵌入肌层的程度，不仅能明确IUD嵌顿的诊断，还有助于取器方式的选择，如为浅嵌顿，即嵌入肌层的IUD靠近宫腔表面，可经阴道用钩钳取出或在宫腔镜下取出，而深嵌顿，即嵌入肌层的IUD已近子宫浆膜层或部分已穿出子宫，宜行经腹手术取出。
    5、 妊娠组织残留（residual trophoblastic tissue）
    宫腔内的不规则团块，回声不均匀，边缘不整，可随造影剂冲击而飘动。
    6、 子宫腺肌症
    造影时经导管注入正性造影剂到宫腔后，迅速出现一条强回声带，随后向宫壁中弥散，呈树枝状或斑点状强回声为阳性，据报道该方法诊断准确率达77% ~ 81%。若造影后仅见宫腔呈强回声带，观察5分钟未见宫壁中有任何变化者为阴性。
    7、其它
    宫腔声学造影能完整显示宫腔轮廓及形态特征，并使子宫肌壁清晰可辨，有助于多发性肌瘤的定位诊断、盆腔肿块与子宫关系的鉴别诊断。