病例介绍：男性85岁患者，反复出现活动后气促6年，症状加重，不能平卧1周入院。6年前因大量心包积液在我院经心包穿刺引流后病情好转出院，当时诊断心包炎。心包积液引流后超声心动图检查：左房（前后径）48mm，右房增大，左室舒张末42mm，收缩末30mm，左室EF52%；通过三尖瓣返流测量肺动脉收缩压40mmHg，轻度二尖瓣和三尖瓣返流。本次急诊超声检查显示：左房51mm、右房（四腔心前后径）69mm、左室舒张末42mm，收缩末30mm，左室EF34%，右室稍增大。重度三尖瓣返流，中等度二尖瓣返流和轻度主动脉瓣返流，通过三尖瓣返流测量肺动脉收缩压65mmHg。二维超声心动图检查未见心包积液。本次超声检查相关的图片（图1-4）如下：
图1 胸骨旁左室长轴切面
图2 连续多普勒通过三尖瓣返流显示肺动脉压力升高
图3 四腔心切面显示左房和右房增大，左右心室稍增大
图4 下腔静脉（IVC）径线在呼吸周期中未见变化
问题是：
此患者的诊断是什么？如何进行鉴别诊断？
问题解答：
临床上缩窄性心包炎与限制性心肌病的鉴别诊断往往十分困难，少数患者需要开胸探查才能确定诊断，本患者有心包炎病史，第一次超声检查左室EF仅有轻微的下降，肺动脉收缩压轻度升高，似乎都支持心包炎的诊断。结合本次患者的超声表现，相信大多数网友会支持缩窄性心包炎的诊断。
然而，此患者也有不支持心包疾病诊断的依据，首先是第一次患者的左房增大难以用心包炎来解释，如果用限制性心肌病来解释的话可能更加合理，尽管患者左室EF仅轻微的下降，如果左室舒张功能障碍，左室舒张末压升高可导致左房增大；当时大量心包积液，可能存在心脏填塞的表现，因此，心包积液引流后患者的临床症状得到改善，患者心包积液的原因可能是心力衰竭所致。结合本次超声检查，患者的左心室进一步增大、左室EF进一步下降，肺动脉压力进一步升高，更加支持限制性心肌病的诊断。同时我们使用高频超声显示心尖部，发现壁层心包厚度正常（图5），脏层与壁层心包未见粘连，因此患者的诊断应该是限制性心肌病。
图5 高频超声显示壁层心包厚度正常，脏层与壁层心包未见粘连
及少量心包积液（PE）
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